Приложение № 11
к Положению о порядке 
рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации
ФОРМА1
Лицевая сторона

В  
(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,

дипломатического представительства, консульского учреждения Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории  иностранного государства
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
	,

сообщаю о себе следующие сведения:
1) адрес места жительства  
(почтовый индекс, адрес места жительства, при отсутствии – адрес места
	;
пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания – адрес
фактического нахождения в Российской Федерации)
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации 
(вид документа, серия, номер,
	;
дата выдачи и кем выдан)
3) наименование имевшегося гражданства (подданства) иностранного государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждавшего наличие гражданства (подданства) иностранного государства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждавшего право на постоянное проживание на территории иностранного государства2,

	;

4) номер и дата документа об утрате гражданства  (подданства) иностранного государства или права на постоянное проживание на территории иностранного государства
  	.

Отрывная часть уведомления об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории  иностранного государства
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации,

(вид документа,

серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
	,

подал(а) в  
(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,

дипломатического представительства или консульского учреждения)
уведомление об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории  иностранного государства (нужное подчеркнуть).
Уведомление принял  
(должность, фамилия, 

инициалы должностного лица, работника)

«		»		20		г.		
	
М.П.		(подпись должностного лица, работника, принявшего уведомление)	

1 Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы – альбомная.
2 В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.
Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 – 4 настоящего уведомления, доверенности, подтверждающей право уполномоченного представителя, удостоверенной в соответствии

с законодательством Российской Федерации о нотариате, на		л.	
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
			
(подпись гражданина
Российской Федерации)		(фамилия, инициалы
гражданина Российской Федерации)	
Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, работника)
	.

«		»		20		г.			

М.П.		(подпись должностного лица, работника,
принявшего уведомление)	

Отрывную часть уведомления об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории  иностранного государства получил  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	.
гражданина Российской Федерации)
«		»		20		г.			
								(подпись гражданина Российской Федерации)